"Eligiendo una Cesárea" por Marsden Wagner, MD

Este artículo es viejo, tiene 15 años, pero sigue estando sorprendente y lamentablemente vigente en casi todos los puntos que trata. De un médico que merece todo nuestro respeto y admiración por su incansable labor en pos de la salud materno-infantil.

Sin dudas es duro y más honesto que lo que a muchos les gustaría.

Lo que dice incomoda, interpela y nos obliga a reflexionar sobre una realidad que urge cambiar por el bien de todos.

Por desgracia, el pensamiento de los médicos en nuestro país atrasa y va de contramano con la evidencia, como se puede leer aquí:
http://www.pagina12.com.ar/diario/elpais/subnotas/49139-16657-2005-03-31.html

[Este artículo apareció por primera vez en Midwifery Today Nro. 57, Primavera 2001. Reimpresocon autorización del autor de The Lancet, 356:1677–80, Noviembre 11, 2000.] Traducido por Shakti Mama.

“Con una cesárea programada, tú y tu doctor habrán acordado un horario en el cual ingresarás al hospital de manera tranquila y sin prisa,  y él o ella extraerán a tu bebé a través de una pequeña incisión en la parte superior del vello púbico. Hay un montón de razones para programar una cesárea̶— otras mujeres eligen tener una cesárea porque quieren conservar el tono vaginal de una adolescente, y sus doctores encuentran una explicación que conforme a la compañía de seguro.” — V. Iovine, Guía de las Amigas para el Embarazo (1995).

Esta afirmación de un libro popular en los Estados Unidos ilustra el nivel al cual la sociedad parece  consentir a las mujeres que eligen una cesárea y doctores que cometen fraude. Esta afirmación es reforzada cuando el presidente electo del Colegio Americano de Ginecólogos y Obstetras (ACOG) llama “mejorador de la vida” a este procedimiento de cirugía mayor abdominal.(1)

Las cesáreas han salvado las vidas de muchas mujeres y bebés alrededor del mundo. Entonces ¿por qué no permitir que las mujeres elijan una cesárea? Desafortunadamente, la opción de elegir (o demandar) no es tan simple. 

Las cesáreas, cuando son electivas, traen serios riesgos para la madre y el bebé.

Pareciera haber un movimiento en los círculos médicos para promover el derecho a elegir una cesárea. En 1997 una publicación de obstetricia publicó una encuesta a obstetras mujeres de las cuales el 31% dijo que si tuvieran un embarazo normal, de feto único y a término, elegirían una cesárea.(2) El “Britich Medical Journal” (BMJ) (3) y el “New England Journal of Medicine” (4) se sumaron. En 1999, en el BMJ, un profesor feminista de Lengua Inglesa se lamentaba de que “aún existan los prejuicios sociales y médicos en contra de las mujeres que esquivan el mandato bíblico de parir con dolor” y otro defensor argumentó “No creo que nadie tenga derecho a obligar a las mujeres a parir vaginalmente.”(5)

Hay una relación interesante entre la promoción del derecho de las mujeres a elegir y el grado en que el procedimiento resulta “amigable” a los doctores. Un intento de parto vaginal después de cesárea (PVDC) es más seguro que repetir una cesárea de rutina pero no hay artículos en las publicaciones médicas promoviendo el derecho de las mujeres a elegir un PVDC. La cesárea es “médico-amigable”, el PVDC no lo es.

RIESGOS

Algo básico de los intentos de justificar a las mujeres que eligen una cesárea es afirmar: “la cesárea es más segura que nunca antes.”

Hay una graduación del riesgo desde una emergencia obstétrica pasando por una cesárea programada por cuestiones de la madre o el feto hasta la cesárea electiva sin indicación médica. La mayoría de la información sobre riesgos separa la cesárea “de emergencia” de la “electiva”, pero teniendo en cuenta que muchos de los riesgos existen independientemente del motivo de la cesárea, la cesárea electiva, como cirugía mayor abdominal, ha demostrado tener mayores riesgos.

La respuesta a la pregunta “¿Cuán segura es una cesárea?” depende de quién responda. Si se realiza una cesárea, la mujer y el bebé asumen los riesgos mientras que si no se realiza la cesárea, el doctor asume el riesgo.

Esto ayuda a explicar por qué los riesgos documentados para la mujer y el bebé no se discuten abiertamente y usualmente no son mencionados por los doctores.

La información más confiable sobre mortalidad materna viene de las Encuestas Confidenciales del Reino Unido sobre Muertes Maternas. Es probable que la política obstétrica haya promovido la omisión del capítulo sobre mortalidad materna con cesárea del último reporte (1998), dos científicos calcularon el porcentaje desde la información en el reporte.(6) 

Una cesárea electiva sin emergencia presente tiene 2.84 veces más chances de muerte materna que un parto vaginal.

Dado que un estudio randomizado controlado no sería éticamente posible, la información del Reino Unido sobre 153.929 procedimientos electivos da evidencia suficientemente poderosa sobre el mayor riesgo de mortalidad materna en las cesáreas electivas.

Otros riesgos incluyen la morbilidad asociada a un procedimiento de cirugía mayor abdominal (accidentes de anestesia, daño a vasos sanguíneos, extensión accidental de la incisión uterina, daño a la vejiga y otros órganos [7]. Veinte por ciento de las mujeres desarrollan fiebre luego de una cesárea, la mayoría por infecciones iatrogénicas. (7) También ha riesgos asociados a la cicatriz en el útero, incluyendo disminución de la fertilidad, abortos, embarazo ectópico, abrupción placentaria y placenta previa. (7,8,9) El uso extendido y no aprobado de la droga misoprostol para la inducción del parto ha creado un nuevo riesgo. Las mujeres que intentan un PVDC a quienes se les suministra misoprostol tienen un índice de ruptura uterina del 5.6% comparado con el índice de 0,2% para las que intentan PVDC pero sin misoprostol.(10)

Todos estos riesgos afectan embarazos subsiguientes aún cuando la cesárea original no haya sido de emergencia. En una cesárea de emergencia cuando el bebé tiene problemas durante el trabajo de parto, los riesgos de la cesárea para el bebé serán probablemente sopesados por el riesgo de no hacerla. Cuando el bebé no está en problemas, los riesgos para el bebé siguen existiendo, lo que significa que una mujer que elige una cesárea pone a su bebé en peligro innecesariamente. Que algunas mujeres elijan una cesárea sugiere fuertemente que no se les informa esto.

El primer peligro para el bebé es la posibilidad de 1,9% de ser lacerado por el bisturí (6% en los casos de posición no cefálica).(11) Los obstetras pueden estar menos conscientes de este riesgo ̶ en un estudio solo una de 17 laceraciones fue notada por el obstetra.(11)

Un riesgo mucho más serio es la deficiencia respiratoria. La cesárea es en sí misma un importante factor de riesgo para el síndrome de depresión respiratoria (RDS) en infantes pretérmino y para otras formas de distress respiratorio en infantes maduros.(7) El riesgo de RDS es reducido en gran medida si se permite que la mujer inicie el trabajo de parto antes de la cesárea.

Otro peligro es la prematuridad iatrogénica. Aún con ecografías repetidas, existen errores de juicio respecto de cuándo hacer una cesárea electiva. Hacerla luego de que el trabajo de parto comience espontáneamente reduce este riesgo.

Tanto el RDS como la prematuridad son las mayores causas de morbilidad y mortalidad neonatal.

BENEFICIOS
Los beneficios de la cesárea dependen de la razón para hacerla. Cuando la cesárea es elegida por la mujer, los beneficios de “salvar vidas ante una emergencia” no están presentes.

La ausencia de dolor, como beneficio para la mujer, es una falsa promesa. La posibilidad de agendar una cesárea por anticipado brinda cierta conveniencia para la mujer y su familia.
La promesa de “mantener el tono vaginal de una adolescente” (frecuentemente promovido en libros populares y hospitales en Lationamérica) es real aunque es más probable que beneficie al compañero sexual que a la mujer misma.

Se argumenta que con la cesárea se produce menos daño a los genitales pero gran parte del daño en un parto vaginal hoy en día es causado por apurar una segunda fase [expulsivo] no complicada, el uso innecesario de fórceps o extractores de vacío y episiotomías de rutina.(7,8)

En países como Brasil, donde los derechos reproductivos no están por completo disponibles para las mujeres, la cesárea provee una oportunidad de esterilización sin contravenir la ley abiertamente.

Para una cesárea por elección de la mujer, no hay evidencia científica que sugiera beneficio alguno para el bebé. 

Las mujeres que eligen un parto “natural” o en casa han sido criticadas por los doctores como egoístas, por estar más preocupadas con sus propias necesidades más que de la seguridad del bebe, una crítica no basada en la evidencia.

Dada la evidencia sobre los riesgos para el bebé en las cesáreas electivas, la etiqueta de “egoístas” le cabe más a una mujer que elige una cesárea̶  si no fuera que eso sería culpar a las víctimas.
Muy frecuentemente, la base sobre la cual una mujer eige una cesárea está asentada en el miedo y la falta de confianza como resultado del accionar de esos doctores que ellos mismos tienen miedo del parto vaginal y entonces avivan las ansiedades de sus pacientes.

En contraste, hay muchos beneficios para el doctor.

Una razón que se usa para justificar las altas tasas de cesáreas es la “obstetricia defensiva”. En una encuesta reciente, 82% de los médicos empleó esto para evitar reclamos por negligencia.(12)
Por un mal resultado en un parto los doctores son demandados y criticados por no realizar intervenciones como la cesárea. Los doctores raramente son criticados por las intervenciones innecesarias.
De todos modos, la obstetricia defensiva viola el principio fundamental de la práctica médica: que cualquier cosa que el médico haga debe ser, primero y ante todo, en beneficio del paciente. Si un doctor hace una cesárea porque tiene miedo de un juicio o teme por el incremento del costo de su seguro, ese doctor no está practicando medicina correctamente.

Los obstetras tienden a culpar a las mujeres, a los abogados y al sistema por la alta litigiosidad en vez de mirar su propio rol.

Irlanda tuvo un incremento del 450% entre 1990 y 1998 en reclamos por negligencia médica, con casos obstétricos y ginecológicos alcanzando casi la mitad de las indemnizaciones.(12) La Unión de Defensa Médica propone un procedimiento más accesible para las quejas, una solución que puede evitar que lleguen a instancia judicial, pero que no hace nada por resolver la insatisfacción subyacente de las mujeres.

¿Por qué hay tanta insatisfacción con los cuidados de maternidad en Irlanda? En ese país hay muy poca opción. Casi todos los hospitales practican un “manejo activo” del parto, altamente estructurado, un abordaje iniciado en Dublin en el cual “activo” se refiere al staff del hospital, no a la parturienta, y la posibilidad de elección es efectivamente eliminada. 

Otro punto de insatisfacción surge de una promesa incumplida. Para convencer a las mujeres de resignar la comodidad y seguridad de sus hogares para ir al hospital a dar a luz, los doctores y hospitales necesitaron prometer un parto perfecto y un bebé perfecto.  Pero si juegas a ser Dios te culpan por desastres maternos. En ningún lado la mortalidad materna y perinatal es igual a cero. A lo largo de la historia las mujeres han aceptado esta dura realidad ̶  hasta recientemente, cuando los doctores empezaron a prometer la perfección.

Ahora cuando algo sale mal, las mujeres y sus familias se sienten decepcionados y buscan respuestas, pero encuentran resistencia en los médicos y hospitales. Quizá el litigio es un mal necesario, si de ese modo las mujeres y familias pueden intentar obtener las respuestas que buscan en un foro público que incluso los médicos no siempre pueden evadir. El litigio también sirve como síntoma, alertándonos de que debemos buscar problemas subyacentes serios en la atención de maternidad.

La obstetricia defensiva tampoco funciona, de todos modos. Durante los años en los que la obstetricia defensiva ha aumentado, los niveles de litigio no se han reducido.

La cesárea electiva es conveniente; le permite a los doctores acercarse a la obstetricia “a la luz del día”. Estudios en el Reino Unido y los Estados Unidos muestran, no solo que los nacimientos ocurren mucho más frecuentemente de Lunes a Viernes en horario diurno, sino también, para mayor sorpresa, que las cesáreas de emergencia tienden a ocurrir los días de semana durante el día.(7) Una cesárea toma 20 minutos mientras que en un parto vaginal el doctor está en el hospital o de guardia por 12 horas o más. En sistemas como el de Estados Unidos, Canada, Bélgica y Brasil donde los obstetras se ocupan de la atención primaria de maternidad, incluyendo controles prenatales rutinarios y asistir partos normales, la conveniencia de la cesárea es vital para su trabajo.

Los médicos y hospitales casi siempre ganan más dinero de una cesárea que de un parto vaginal. Estudios de los Estados Unidos muestran que las mujeres blancas, casadas, con seguro médico privado y que dan a luz en hospitales privados tienen más chances de tener una cesárea.(7) Estas mujeres están en el nivel más bajo de riesgo de complicaciones que puedan requerir una cesárea ̶ un raro ejemplo de mujeres pudientes recibiendo una atención menos segura que las mujeres pobres.

La Organización Mundial de la Salud (OMS) reporta: “En los Estados Unidos el beneficio económico explica las tases de cesáreas hospital-específicas más altas incluso que para los estándares estadounidenses.”(19)
En el ámbito privado, la cesárea es uno de los procedimientos quirúrgicos más comunes, ocupando camas y quirófanos con importantes ingresos económicos. Los hospitales privados compiten por los pacientes y quieren desalentar el parto fuera del hospital.
Los intereses comerciales también necesitan la promoción de nacimientos que requieran equipamiento de “alta tecnología”. 

Las altas tasas de cesáreas benefician a los doctores, hospitales y a la industria.

DERECHO A ELEGIR

Una mujer que consienta cualquier procedimiento médico debe recibir la información completa e imparcial conocida sobre las chances de que ese procedimiento mejore las cosas (eficacia) o las empeore (riesgos). Mientras que este principio de elección informada está ganando aceptación, aún quedan quienes dudan como el médico quien, luego de leer un borrador de este artículo, comentó: “Me pregunto si algún doctor tendrá el tiempo de dar, o algún paciente la paciencia de escuchar, información completa e imparcial disponible.”

Los médicos primero tienen que tener esta información ellos mismos. Desafortunadamente, los médicos tienden a basar su conocimientos y prácticas en “estándares de trabajo” generados por otros médicos ̶  estándares que resultan frecuentemente contrarios a la evidencia científica.(14)
En un estudio de 1998, el 76% de los médicos encuestados estaban al tanto del concepto de práctica basada en la evidencia pero solo el 40% creía que la evidencia era muy aplicable a su práctica, solo el 27% estaba familiarizado con métodos de revisión literaria crítica y, enfrentados a un problema, la mayoría consultaría a un colega más que la evidencia.(15)

El insuficiente conocimiento de la evidencia por parte de los médicos se compone del hecho de que nueva información sobre eficacia y riesgos continúa emergiendo. Un blanco móvil demanda más lectura. La información más accesible para el profesional puede estar parcializada, generada por empresas de comercio interesadas en obtener ganancias o por organizaciones profesionales deseosas de promover sus procedimientos y datos más “doctor-amigables”.
Por ejemplo, muchas organizaciones médicas promueven el parto en el hospital, suprimiendo la evidencia sobre la seguridad del parto planificado en domicilio. Los médicos están volcándose hacia Internet, donde los foros médicos están llenos de información errónea sobre eficacia y riesgos, sin control alguno sobre su validez.

Algunos consideran que la ignorancia de un médico es una forma de mala conducta.(16) 

Excepto que los médicos puedan proveer información correcta, las mujeres no podrán tomar decisiones verdaderamente informadas sobre su atención de maternidad.

Una mujer que elige una cesárea como un medio para evitar “la sentencia bíblica de parir con dolor” está terriblemente mal informada. Eligiendo una cesárea ella cambia 12 horas de dolor de parto por molestias post-operatorias severas, debilidad y recuperación más larga con semanas o inclusos meses de dolor.

Una mujer liberal hace bien en procurar no ser dominada por los hombres, pero si acepta el modelo obstétrico dominado por hombres, ella renuncia a cualquier chance de tener control sobre su cuerpo y tener verdaderas elecciones.

Se han escrito volúmenes sobre cuán liberador es para una mujer dar a luz cuando ella controla lo que ocurre.  Las mujeres que exigen poder elegir pero solo reciben información sesgada y “doctor-amigable” y lo llaman feminismo, inconscientemente están a favor de la posición médica.

¿Tiene la mujer un derecho inalienable a elegir una cesárea?

Ha sido claramente establecido por la ley que un individuo tiene el derecho a rechazar tratamiento médico pero no de lo contrario ̶  que un individuo tenga derecho a demandar un tratamiento que no está médicamente indicado.

Si una mujer pide una cesárea pero se le niega por falta de indicación médica, ¿es correcto decir que ella ha sido “forzada” a tener un parto vaginal?

El embarazo no es una enfermedad. La mayoría de las mujeres no necesitan atención médica ni tratamiento durante el embarazo, parto y puerperio. El parto vaginal es la consecuencia de estar embarazada, un estado por el cual deben asumir responsabilidad la mujer y su compañero sexual, no la profesión médica.

Si un procedimiento en particular va en contra de los principios religiosos de un médico, él o ella tienen el derecho de negarse a realizarlo. Por ende, un doctor no puede excusarse en que la mujer eligió una cesarea entonces “estoy obligado a realizarla.”

Si una mujer pide una cesárea para la cual el doctor no encuentra indicación médica y la cual, dentro del conocimiento profesional, conlleva riesgos para la mujer y el bebé que no pueden ser sopesados por cualquier beneficio posible, el doctor tiene el derecho o quizá incluso el deber, de rechazarlo.
Si un paciente se presenta con una gripe viral y demanda antibióticos, el médico tiene derecho a negárselos basándose en que los antibióticos no van a ayudarlo y porque su uso indiscriminado conduce a generar resistencia que puede amenazar a toda la comunidad.

El abuso de cesáreas electivas también amenaza a la comunidad. Hasta los países más ricos no pueden hacerlo todo. Se deben tomar decisiones respecto de a qué tratamientos médicos y quirúrgicos destinar fondos. Una cesárea que es realizada porque una mujer así lo elige requiere un cirujano, posiblemente un segundo médico para asistirlo, un anestesista, enfermeras, equipamiento, un quirófano, sangre lista para transfusión y una estadía hospitalaria más extendida por el post-operatorio.

Si una mujer recibe una cesárea electiva simplemente porque ella lo prefiere, habrá menos recursos para el resto de la atención sanitaria.

En Brasil hay hospitales con índices de cesárea del 100%, distritos con índices del 85% y un estado entero con un índice del 47,7%.(17) Esto es un inmenso desperdicio de los limitados recursos de ese país. Para peor, los índices de mortalidad materna han aumentado en aquellas áreas donde las tasas de cesáreas son más altas. (18) La cesárea electiva es un lujo costoso y peligroso.

Otro tema ético es el derecho a un acceso igualitario a la atención sanitaria. En muchos países no hay acceso igualitario a una atención de maternidad básica y esencial como una cesárea de emergencia. Pero es un tema ético muy diferente preguntar: si una mujer sana puede elegir una cesárea, ¿deberían tener este derecho todas las mujeres?

El debate sobre el acceso igualitario necesita iniciarse con la pregunta: ¿acceso a qué?
¿Debemos insistir en que considerando que las mujeres ricas pueden hacerse una cirugía cuando sienten que sus pechos son muy pequeños, debemos utilizar fondos públicos destinados a la atención sanitaria que son limitados en todos los países, para habilitar el aumento mamario a todas las mujeres?

A la luz de estos temas éticos, el Comité por los Aspectos Éticos de la Reproducción Humana y Salud Femenina de la FIGO (organización internacional que engloba varias organizaciones obstétricas nacionales) establece en un reporte de 1999: “Realizar una cesárea por razones no médicas no está éticamente justificado.”(19)

¿Por qué se promociona que las mujeres elijan una cesárea?

Después de dos décadas de aumentos en las tasas de cesáreas de muchos países, los esfuerzos por reducir esas tasas han comenzado finalmente a tener efecto.

El objetivo de los Estados Unidos de reducir la tasa del 25% al 15% este año no ha sido alcanzado. Sin embargo, algunos están luchando en contra de este esfuerzo cuestionando las tasas óptimas de cesáreas (1,4,5), sugiriendo que reducir las tasas puede ser peligroso (4) o argumentando que las cesáreas son lo que las mujeres quieren (1,2,3,4,5).

No hay evidencia de que una tasa de cesáreas superior al 7% salve vidas.(8) La tasa óptima más citada la de 10-15% que recomienda la OMS.(20) Se arribó a esa cifra en una conferencia de consenso a la que asistieron 62 participantes de 20 países.(7) Luego de una revisión exhaustiva de trabajos publicados los participantes estaban al tanto de todos los riesgos de las cesáreas. Ellos estudiaron variaciones en las tasas y encontraron países con tasas muy bajas de mortalidad materna y perinatal que tenían una tasa de cesáreas cercana al 10%. No hubo evidencia de que tasas de cesárea superiores a ese nivel reduzcan las tasas de mortalidad.  La recomendación final por consenso fue modificada a 10-15% (10 para poblaciones en general, 15 para poblaciones de alto riesgo). Esta recomendación era de todo menos arbitraria.

Algunos creen que los bebés se están tornando más grandes mientras que los huesos pélvicos de las mujeres no.

No encuentro ninguna prueba de que los bebés se estén volviendo más grandes. Inclusive, en Suecia, Dinamarca y Holanda, la tasa de cesáreas es cercana al 10% con algunas de las tasas más bajas de mortalidad materna y perinatal del mundo ̶ y no hay evidencia de que los bebés de esas mujeres sean más pequeños o que ellas tengan caderas más grandes que las de Estados Unidos, Canadá o Brasil.

Otro argumento es que los avances tecnológicos explican por qué “el parto se ha vuelto tan seguro”.(4) Sin embargo, no hay prueba de una relación causal entre los resultados y el uso de tecnología o el incremento de cesáreas. No ha habido ninguna mejora significativa en los países industrializados en los últimos 20 años en cuanto a tasas de parálisis cerebral, bajo peso al nacer, mortalidad materna o el componente fetal de la mortalidad perinatal.

Un estudio del Centro Nacional de Estadísticas de Salud (Estados Unidos) comenta: “Las comparaciones de los índices de mortalidad perinatal con cesárea y con parto vaginal no muestran correlaciones entre los países,”(21) un veredicto repetido por la Unidad de Epidemiología Perinatal Nacional de Oxford (Reino Unido).(22)

Una razón para la promoción de altas tasas de cesáreas es muy raramente discutida. Cuando la atención de maternidad es caracterizada por la hegemonía médica y las parteras son marginadas, los índices de cesáreas son más altos ̶ por ejemplo en Norteamérica y zonas urbanas de Brasil.
Tener un obstetra altamente entrenado en cirugía atendiendo un parto normal es análogo a tener un cirujano pediátrico como niñera de un bebé sano de dos años.

La partería usa un paradigma diferente focalizándose no en la potencial anormalidad sino en la normalidad del embarazo. Para una partera, un parto de nalgas es una variación de lo normal; para un doctor es una condición patológica. 

Las tasas de cesáreas son más bajas cuando las parteras, en vez de los doctores, asisten el parto.(23)

Promover más cesáreas es parte de una campaña para mantener la profesión de la obstetricia en control del cuidado de maternidad.(24) Los médicos tienden a preferir la tecnología; como dijo un obstetra reconocido en Canada: “La naturaleza es un mal obstetra.”

Marsden Wagner, MD fue un neonatólogo y epidemiólogo perinatal. Responsable por el área de salud materno-infantil en la Oficina Regional Europea de la Organización Mundial de la Salud por 14 años. Al momento de escribir este artículo vivía en Washington DC y viajaba por el mundo hablando sobre los usos apropiados de la tecnología en el parto y el empleo de parteras para obtener los mejores resultados.

References

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